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Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften
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| Zahlungsempfänger | |||
| Firmenname | Hebsacker Verlag | ||
| Straße | Neue Str. 21 | ||
| Ort | 21073 Hamburg | ||
| Tel.: | 040-85157163 | ||
| Fax: | 040-85157162 | ||
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| Hiermit ermächtige(n) ich/wir
den oben genannten Zahlungsempfänger widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen zu Lasten meines/unseres Kontos mit nachstehenden Daten durch Lastschrift einzuziehen.
Wichtig: Sollte mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweisen oder die von mir aufgeführten Kontodaten fehlerhaft sein, werden die anfallenden Gebühren von mir/uns zusätzlich übernommen. |
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| Name des Kontinhabers: |  |
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| Name der Kreditinstitutes: | |
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| Bankleitzahl: | |
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| Konto-Nummer: | |
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Ort, Datum
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Unterschrift
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BITTE AUSDRUCKEN UND PER FAX AN: 040-85157162
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