Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften

Zahlungsempfänger  
Firmenname Hebsacker Verlag
Straße Neue Str. 21
Ort 21073 Hamburg
Tel.: 040-85157163
Fax: 040-85157162

Hiermit ermächtige(n) ich/wir den oben genannten Zahlungsempfänger widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen zu Lasten meines/unseres Kontos mit nachstehenden Daten durch Lastschrift einzuziehen.
Wichtig:
Sollte mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweisen oder die von mir aufgeführten Kontodaten fehlerhaft sein,  werden die anfallenden Gebühren von mir/uns zusätzlich übernommen.

Name des Kontinhabers: einzug
Name der Kreditinstitutes: einzug
Bankleitzahl: einzug
Konto-Nummer: einzug

einzug einzug


Ort, Datum
Unterschrift
BITTE AUSDRUCKEN UND PER FAX AN: 040-85157162